SERWIS REPLANTACYJNY

PRZED WYPEŁNIENIEM FORMULARZA WYMAGANY JEST KONTAKT TELEFONICZNY Z LEKARZEM DYŻURNYM


Prawidłowe postępowanie w przypadku replantacji oraz ogólne kryteria klasyfikacji, wskazań i przeciwskazań umieszczone są w pliku: 10 kroków do prawidłowego zgłoszenia konsultacji.
Zapoznanie się z tym dokumentem jest obligatoryjne przed wysłaniem zgłoszenia replantacji.

   
Jednostka zgłaszająca * 
Imię i Nazwisko zgłaszającego * 
Telefon kontaktowy * 
Adres email do korespondencji * 
Data i godzina urazu *
Opis urazu *
    
   
Rozumiem, że w przypadku niespełnienia kryteriów replantacyjnych przyjęcie chorego nie jest jednoznaczne z podjęciem replantacji. W takiej sytuacji chory zostanie przekazany do zaopatrzenia chirurgicznego w ośrodku kierującym.
Stwierdzam, że charakter urazu spełnia kryteria opisane w dokumencie "10 kroków do prawidłowego zgłoszenia konsultacji" a przekazane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
   
wpisz tekst z obrazka
   
   
* - dane obowiązkowe.
** - max. rozmiar przesyłnego pliku to 6MB, dozwolone typy plików to jpeg, png, gif.