DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z rekrutacją dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi zespołami porażennymi do projektu pn. „Rozszerzenie dostępności robotycznie wspomaganej diagnostyki funkcjonalnej i rehabilitacji dzieci i młodych dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi zespołami porażennymi na terenie województwa wielkopolskiego” nr projektu FEWP.06.13-IZ.00-0089/2, współfinansowanie z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Fundusze Europejskie dla Wielkopolski na lata 2021-2027 proszę o zakwalifikowanie mojego dziecka/podopiecznego do programu rehabilitacyjnego.

DANE DZIECKA

Imię:
Nazwisko:
Płeć:	M K
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:

Adres zamieszkania
województwo:
gmina:
powiat:
miejscowość:
ulica:
nr budynku:
nr lokalu:
kod pocztowy:

DANE RODZICA/OPIEKUNA

Imię:
Nazwisko:
Nr tel.:
adres e-mail:

Ja niżej podpisana(y) oświadczam, że moje dziecko/podopieczny: (proszę zaznaczyć tylko jedną pozycję)

Choruje na mózgowe porażenie dziecięce, jest w stanie samodzielnie lub z asystą przejść 5 metrów
oraz rozumie i wykonuje polecenia.

  Choruje na inne zespoły porażenne (w tym: przepuklina oponowo-rdzeniowa, artrogrypoza,
       dystrofie mięśniowe, miopatie, zespoły wiotkie, zespół Downa, stany po urazach rdzenia kręgowego
       i centralnego układu nerwowego, inne schorzenia nerwowo-mięśniowe), jest w stanie samodzielnie
       lub z asystą przejść 5 metrów oraz rozumie i wykonuje polecenia.