DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z rekrutacją dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi zespołami porażennymi do projektu pn. „Rozszerzenie dostępności robotycznie wspomaganej diagnostyki funkcjonalnej i rehabilitacji dzieci i młodych dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi zespołami porażennymi na terenie województwa wielkopolskiego” nr projektu FEWP.06.13-IZ.00-0089/2, współfinansowanie z Europejskiego Funduszu Społecznego Plus w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Fundusze Europejskie dla Wielkopolski na lata 2021-2027 proszę o zakwalifikowanie mojego dziecka/podopiecznego do programu rehabilitacyjnego.

DANE DZIECKA

Imię:
Nazwisko:
Płeć:	M K
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:

Adres zamieszkania
województwo:
gmina:
powiat:
miejscowość:
ulica:
nr budynku:
nr lokalu:
kod pocztowy:

DANE RODZICA/OPIEKUNA

Imię:
Nazwisko:
Nr tel.:
adres e-mail:

Oświadczam, że moje dziecko/podopieczny: (proszę zaznaczyć tylko jedną pozycję)

  Choruje na mózgowe porażenie dziecięce i spełnia kryteria takie jak:
       stanie samodzielne, chodzenie samodzielnie lub z asystą, przejście min. 5 metrów samodzielnie lub z asystą,
       komunikowanie się pozwalające na rozumienie i wykonywanie poleceń

  Choruje na inne zespoły porażenne ( przepuklina oponowo-rdzeniowa, artrogrypoza, dystrofie mięśniowe,
       miopatie, zespoły wiotkie, zespół Downa z niedowładem kończyn dolnych, stany po urazach rdzenia
        kręgowego i centralnego układu nerwowego) i spełnia kryteria takie jak: stanie samodzielne,
        chodzenie samodzielnie lub z asystą, przejście min. 5 metrów samodzielnie lub z asystą,
        komunikowanie się pozwalające na rozumienie i wykonywanie poleceń