FORMULARZ REJESTRACYJNY DO PROJEKTU SMART

W związku z naborem uczestników do eksperymentu badawczego pt.: „Badanie head to head porównujące wartość funkcjonalną dwóch modeli robotycznie wspomaganej rehabilitacji u pacjentów z SMA. Jednoośrodkowe, randomizowane, pojedynczo zaślepione badanie porównawcze modelu robotycznie aktywnej pionizacji versus robotycznie wspomaganej lokomocji”, akronim SMArt, deklaruję chęć uczestnictwa / uczestnictwa mojego dziecka/podopiecznego w ww. projekcie.
 
Imię:   
Nazwisko:   
Data urodzenia:   
PESEL:   
Płeć:
   
Adres zamieszkania
    Województwo:   
    Miejscowość:   
    Kod pocztowy:   
    Ulica:   
    Nr budynku:   
    Nr lokalu:   
Nr telefonu:   
Adres e-mail:   
   
Rozpoznanie kliniczne:   
Rozpoznanie genetyczne:   typ I  typ II  typ III  Inne
   
Leczenie farmakologiczne
leczenie Spinrazą:   Tak  Nie
Jeśli "tak" ile podań?   

Leczenie Risdiplamem   Tak  Nie
Wiek rozpoczęcia podawania   

Leczenie genetyczne (Zolgensma): kiedy miało miejsce podanie leku?   
   
Czy u dziecka wspomagany jest proces oddychania (NIV)?   Tak  Nie
   
Czy dziecko/pacjent stosuje zaopatrzenie ortopedyczne?   Tak  Nie
Jeśli "tak" to jakie?   
   
Czy dziecko/pacjent jest pionizowane?   Tak  Nie
Czy dziecko/pacjent chodzi samodzielnie?   Tak  Nie
Czy dziecko/pacjent chodzi z asystą?   Tak  Nie
Czy dziecko posiada PEG?   Tak  Nie

    Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną, dostępną [tutaj]