DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z naborem uczestników do projektu pn.: „Rehabilitacja neurologiczna dla osób po udarze mózgu w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. W. Degi UM w Poznaniu”, nr RPWP.06.06.01-30-0020/19, dedykowanego osobom zamieszkującym województwo wielkopolskie, deklaruję chęć uczestnictwa w ww. projekcie:

 
Imię:   
Nazwisko:   
Data urodzenia:   
PESEL:   
Data udaru:   
   
Adres zamieszkania
    Województwo:   
    Miejscowość:   
    Kod pocztowy:   
    Ulica:   
    Nr budynku:   
    Nr lokalu:   
Nr telefonu:   
Adres e-mail:   
 
nie biorę udziału w analogicznym projekcie u innego beneficjenta, finansowanym ze środków publicznych