DEKLARACJA UCZESTNICTWA

W związku z naborem uczestników do projektu pn.: „Rehabilitacja neurologiczna dla osób po udarze mózgu w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. W. Degi UM w Poznaniu”, nr RPWP.06.06.01-30-0020/19, dedykowanego osobom zamieszkującym województwo wielkopolskie, deklaruję chęć uczestnictwa w ww. projekcie:

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Data udaru:

Adres zamieszkania
Województwo:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr budynku:
Nr lokalu:
Nr telefonu:
Adres e-mail:

nie biorę udziału w analogicznym projekcie u innego beneficjenta, finansowanym ze środków publicznych