logotypy

Konsultacje udzielane na rzecz podmiotów zewnętrznych przez lekarzy zatrudnionych w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu realizowane są na podstawie oświadczenia stanowiącego zobowiązanie zapłaty za konsultację.

Oświadczenie stanowiące zobowiązanie zapłaty za konsultację

Konsultacje udzielane są w zakresie:

  • ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
  • rehabilitacji,
  • reumatologii.

Dopuszcza się dostarczenie przez podmiot zewnętrzny innego druku aniżeli wskazany powyżej, pod warunkiem, iż zawiera on wszystkie wymagane informacje, tj.:

  • pieczątka podmiotu kierującego na konsultację,
  • oświadczenie podmiotu zewnętrznego o pokryciu kosztów konsultacji,
  • miejsce udzielania konsultacji,
  • imię, nazwisko i numer pesel pacjenta,
  • rozpoznanie zasadnicze oraz rozpoznania współistniejące,
  • ustalony termin konsultacji,
  • podpis i pieczątka lekarza kierującego,
  • opis wykonanej konsultacji,
  • podpis i pieczątka lekarza wykonującego konsultację,
  • podpis i pieczątka kierownika właściwej Kliniki,
  • podpis dyrektora podmiotu kierującego na konsultację lub podpis osoby przez niego upoważnionej w zakresie umożliwiającym wydanie dyspozycji zapłaty za konsultację.