Konsultacje udzielane na rzecz podmiotów zewnętrznych przez lekarzy zatrudnionych w Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym Szpitalu Klinicznym im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu realizowane są na podstawie oświadczenia stanowiącego zobowiązanie zapłaty za konsultację.
Oświadczenie stanowiące zobowiązanie zapłaty za konsultację
Konsultacje udzielane są w zakresie:
- ortopedii i traumatologii narządu ruchu,
- rehabilitacji,
- reumatologii.
Dopuszcza się dostarczenie przez podmiot zewnętrzny innego druku aniżeli wskazany powyżej, pod warunkiem, iż zawiera on wszystkie wymagane informacje, tj.:
- pieczątka podmiotu kierującego na konsultację,
- oświadczenie podmiotu zewnętrznego o pokryciu kosztów konsultacji,
- miejsce udzielania konsultacji,
- imię, nazwisko i numer pesel pacjenta,
- rozpoznanie zasadnicze oraz rozpoznania współistniejące,
- ustalony termin konsultacji,
- podpis i pieczątka lekarza kierującego,
- opis wykonanej konsultacji,
- podpis i pieczątka lekarza wykonującego konsultację,
- podpis i pieczątka kierownika właściwej Kliniki,
- podpis dyrektora podmiotu kierującego na konsultację lub podpis osoby przez niego upoważnionej w zakresie umożliwiającym wydanie dyspozycji zapłaty za konsultację.